堀向 健太

小児救急病院の収益性は低く、東京をはじめ大都市ですら維持が難しくなってきています。特に問題は、夜間や休日の医療や重症患者さんを扱う二次病院、三次病院と思います。 すくなくとも、眼の前の二次・三次病院は、いつ縮小されてなくなってもおかしくはありません。実際、東京23区内でも、区内に小児で入院できる施設がひとつもないという区がではじめています。 感染症が減っていることはもちろん良いことなのですが、感染症以外のさまざまな疾患で入院される方の比率が高まり、そのような方々は感染症には脆弱です。そのような方と同じ部屋に感染症の患者さんの入院が不可能であることは多くの方が理解できることと思います。 もちろん、インフルエンザの患者さんの横にコロナの患者さんをというわけにもいかないでしょう。 すなわち現在、感染症の大きな拡大があっても対応は難しくなっているだけでなく、そもそもの入院や救急対応は難しくなっています。なお、現在、9割以上の二次・三次病院の夜間・休日は『宿日直対応』になっており、当直医はほとんどいません。がんばって子ども達の対応をしていても『休憩時間』にカウントされています。それでも、現在の二次・三次救急病院では宿日直対応を当直医のように対応を続けている小児科医がほとんどでしょう。 『たらいまわし』などという報道も見かけますが、座席が埋まったジェットコースターに立って乗るわけには行かない以上、患者さんが増えたときに溢れてしまう現状は改善のしようがありません。 重症患者さんへの対応は、その能力を高め、維持しておく必要があります。すべての小児科医が対応できるとも限りません。小児科の入院や救急の受け入れが縮小された病院の対応が、再度再開される可能性は低いでしょう。 20歳未満の医療費は全体の5%程度でなので、2倍にしてもいいのではないかと思っていますが、いけませんか…

外用薬における先発品とジェネリック品に関しては、有効成分だけでなく基剤にあたる部分の違いに配慮が必要です。 たとえるならば、果汁3%のジュースにおいて、果汁部分が同じでも他の97%が異なれば性能が変わりうるということです。 個人的に問題と思うのは、乳液にあたる製剤がジェネリックでは見当たらないということ、油脂基剤（軟膏）や、液状（スプレータイプを含む）も、ジェネリック製剤があわないという方もいらっしゃるということです。混合などのデータ不足もあります。 ただし、別途、考慮するべき点もあります。 地域によって、保険にみとめられる上限には差があり、100gから500gと幅があるようです。地域による不公平性もあるでしょう。そのようななか、一部の医療機関で一度に1000g以上も処方をしたり、患者さんの希望に応じて（アトピー性皮膚炎などなくとも）処方をされているという実態もあります。今回の指針は、これらを是正したいという思惑もあるのかもしれません。 ヘパリン類似物質を含んだ保湿剤が保険適用となっている国は、世界的にはめずらしいです。ジェネリック主体となったとしても、保険適用になっている現状を守っていくという観点も重要と個人的には思います。 苦しくなる医療財政からも、適正に使用するという観点の必要性が高まっているといえましょう。

ノイズキャンセリングイヤホンが騒音性難聴の予防に効果的であるという研究結果があります。 たとえば、地下鉄などの騒音環境では、ノイズキャンセリングイヤホンが騒音レベルを大きく低下させ、他のタイプのイヤホンやヘッドホンよりも有害な騒音を減らして騒音性難聴の予防に役立つという順天堂大学からの研究結果があります[1]。 ノイズキャンセリングイヤホンは、特に騒音の多い環境で騒音性難聴の発症リスクを低下させるということです。 以前、耳鼻科専門医の先生も勧めていらっしゃいました[2]。 そもそも、ノイズキャンセリングイヤホン（もしくはヘッドホン）は無音状態はつくれませんよね。 [1] J Audiol Otol. 2022 Jul;26(3):122-129. [2] https://twitter.com/ent_univ_/status/1267092361407950850

マイナ保険証は、さまざまな手続きが簡略化されますし、本来は使いやすい制度のはず。『現状維持バイアス』をどのように超えていくのかが問題になっている印象があります。 以前、マイナ保険証に対応できなくて廃業の危機…といった記事がありましたが、新しい制度に更新していくことが最終的に良い方向にいくのであれば、どこかで思い切るしかないのかなあと思っています。 https://www.tokyo-np.co.jp/article/259555

私たちの体細胞にはおよそ3ギガバイトのデータが保存されているそうです[1]。 そのうちの一部の違いが私たちの個性を形成しています。 たとえば、がんになりやすい家系、糖尿病になりやすい家系、アレルギーになりやすい家系などがあり、これらも個性といえましょう。 遺伝子解析は口腔粘膜や血液からDNAを抽出して行われ、以前に比較すればコストも下がっています。 ただし、『遺伝』というと、メンデルの法則のように『全部が遺伝する』というように理解が十分でないこともありますし、そもそも倫理的な問題もはらみます。 検査の質もばらつきますし、その説明能力は高いものが要求されます。『遺伝カウンセリング』が可能な医師に相談するべきでしょうし、ビジネスとしておこなっているような遺伝子検査に関して、どこまで理解して説明できるのかに懸念が残ります。 [1] https://www.toyaku.ac.jp/lifescience/departments/applife/knowledge/article-032.html

日本の診療所の数は増加傾向にあり、1987年から2015年の間に約1.7倍に増加したそうです。しかし、病院数は0.86倍に減少したとされています。 https://japanhpn.org/en/section-4-2/ 医師の働き方改革で、さらに開業する医師は増えている実感があります。個人的にはある程度の循環はあって良いと思いますが…

『分娩』を扱う施設の半数超が、夜間の宿直や休日の日直を待機中の休息とみなして労働時間に算入しない『宿日直許可』を取得するという矛盾… 夜間の救急車を応需する病院が、『宿日直許可』を取得するという矛盾… 『きついなら逃げれば』という話もあるでしょう。 実際、そのような流れになりつつあります。 これは地方で顕著になり、都市部、23区も例外なくマンパワーが減る地域が増えていくでしょう。夜間・休日に患者さんを応需できる病院は減っていくのでしょう。

明日から『医師の働き方改革』がはじまり、多くの病院が『宿直体制』になります。 宿日直許可の基準は、 1) 常態として、ほとんど労働をする必要のない勤務のみを認めるものであり、定時的巡視、緊急の文書又は電話の収受、非常事態に備えての待機等を目的とするものに限って許可するものであること。 2) 原則として、通常の労働の継続は許可しないこと。したがって始業又は終業時刻に密着した時間帯に、顧客からの電話の収受又は盗難・⽕災防⽌を⾏うものについては、許可しないものであること。 とあります。 実際にそぐわない状況で、場合によっては夜中に救急車が列をなすこともあります。 宿日直でも『がんばっている』病院に患者さんが集中して、さらに夜間・休日診療はきびしくなっていくと思っています。受け皿が減る以上、救急車を応需できる場所も減るでしょう。 23区でも例外なく、小児科は入院できる病院がなくなるところも増えていくでしょう。 厳しいですね…

麻疹（はしか）に罹った後、5年から10年が経過した後に発症する亜急性硬化性全脳炎(SSPE)。 麻疹ウイルスが脳の炎症をゆっくりと起こし、治療法はありません。 麻疹にかからないように予防接種をすることが懸念を減らします。 イギリスでは2013年から麻疹ワクチン接種率が低下し、麻疹患者が増加しました。そして2017年から2019年までの3年間に、麻疹を経験した子供6人が麻疹後の脳炎であるSSPE（亜急性硬化性全脳炎）を発症しました[1]。 現在、日本でも麻疹の流行の兆しが見られています。一方で、麻疹ワクチンの不足があり、簡単に接種ができなくなっています。 今回の流行が、もし小さなもので終わったとしても（そのようになることを願っています）、その後に接種をしていない方は接種が望まれます。 [1] Pediatric infectious disease journal 2023; 42.

先行して欧州などで流行しており、日本でも拡大する可能性があります[1][2]。 それ以外にも、現在、麻疹症例の報道が増えていますし、先行して中国や欧州でマイコプラズマが流行しました。 中国でマイコプラズマが流行したときは、当初『原因不明』とされていましたね。 詳しくはニュースレターで書きました[3]。 [1]Open Forum Infect Dis. 2023 Apr 6;10(5):ofad188. [2]The Lancet Respiratory Medicine 2023; 11:e16. [3]世界で感染拡大がはじまっている『マイコプラズマ』。日本で感染拡大する前に。 https://pedsallergy.theletter.jp/posts/6a6409a0-d6c6-11ee-955f-2da67ddd9a97

今シーズンは、A型が2種類流行し、さらにB型が流行しています。 https://idsc.tmiph.metro.tokyo.lg.jp/diseases/flu/flu/ 特にワクチンを接種していない方を中心に、A型2回、B型1回と3回罹っているひともめずらしくありません。 次のシーズンには、2歳から18歳が対象に認可された鼻噴霧式ワクチン『フルミスト』が使用できるようになります。痛くない、という意味では普及の足がかりになるかもしれませんね。

もちろん、睡眠時間が多いほうが、さまざまな問題行動は減りますよね。 ▷Sleep and Health. Academic Press; 2019:435-445. OECD参加国33カ国のデータって、さまざまでてきますが、日本の女性の睡眠時間はさらに平均より短いという報道もあります。 ▷Japanese women sleep the least in OECD survey of 33 countries https://www.asahi.com/ajw/articles/14861166 睡眠がすくない、だから睡眠をとってくださいという話はわからないではないのです。睡眠をしっかりとったほうがパフォーマンスを維持できるのですが、睡眠を増やすことができるような勤務体系になっていないんですよね…