運航管理に穴がある？ 羽田事故で揺らぐ“信頼”の原則 国交省「管制指示をチェックする管制官」を急ぎ配置
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運航管理者からすると、運航管理に穴というのは聞き捨てならないのですが（笑）、運航管理ではなく航空交通管制の話ですね。今回の事故をバスと軽自動車の事故ととらえると、その場を交通整理していた警察官についての話となります。他の飛行機や車両がいる状態の滑走路に入ってしまうというのは古今東西問題となっており、これをシステム的にどう解決するかという話です。
今回記事中で取り上げられているのはマルチラテレーションと呼ばれるもので、飛行機や車両にトランスポンダーを利用して電波を出してもらうことで、その電波を受信して精度高く飛行場内での位置を求めるシステムです。従来非常に見えにくかった空港面探知レーダーを置き換えるようなイメージで位置をきちんと表示するのが目的のシステムですので、滑走路誤進入を防止する目的のシステムではないことを割り引いて考える必要があります。それもあり、まず目で管制することが求められる仕事において、このシステムを凝視していなかったのも無理はありません。
その他には灯火を利用して誤進入を防ぐものがあり、一つにはストップバーシステムがあります。誘導路上に横一列に赤いライトが並び、視覚的に伝えるものです。これは管制官が手動でスイッチをオンオフするものであり、ヒューマンエラーが入り込む隙があるために管制指示と灯火の状態が異なる場合にはしっかり確認することとされているものです。当時事故が発生した滑走路ではこのシステムは工事の関係で停止されていました。
また最近のシステムとして羽田でも陸地側にある2本の滑走路で採用されていた、滑走路状態表示システムがあります。これはマルチラテレーション同様にトランスポンダーを利用した仕組みで、飛行機や車両の位置やスピードから、滑走路の使用状態を自動的に特定し、必要に応じ誘導路や滑走路のセンターライン付近に赤いライトが縦に並び、滑走路が使用中だから滑走路に入ったり離陸を開始したりしてはいけないという状態を表示するシステムとなっています。ヒューマンエラーが入り込む隙はとりあえずないのですが、管制官の指示と違う場合にはやはり確認が必要なシステムです。
羽田については海側の滑走路は滑走路を横断する飛行機や車両がないことから、こうしたシステムの採用が見送られたものと考えられますが、この事故の反省を生かす第一段階として採用されるようにも思われます。事故は複合要因が繋がったときに起きる．有名な「スイスチーズモデル」．チーズがぶ厚ければ，穴通しが繋がる可能性を下げることができる．
航空機に事故件数は減少しているが，ヒューマンエラーの割合は昔から減っていない．
https://newspicks.com/news/2184058?ref=user_2112738
https://newspicks.com/news/4152092?ref=user_2112738
ヒューマンエラーをシステムで解決することは昔から繰り返されている．たとえば，2001年に駿河湾上空で起きた日本航空機のニアミス事故．管制官の指示ミスで起きた．航空機にはTCAS（空中衝突防止装置）が搭載され，衝突回避のための適切な指示が出されていたが，それに反する指示が管制官からあった．当時，TCASと管制指示が相反した場合の優先順位について規定がなかった．これ以降，TCASに従うことが明文化された．
ヒトより機械を優先するようになった例である．
しかしながら，この記事にある「滑走路占有監視支援機能」
https://newspicks.com/news/9408579?ref=user_2112738
も完全ではないことを述べておく．誤差，場合によっては表示されないこともある．
https://youtu.be/5fTUR5kWsEA
ちなみに，減少している事故件数も，今後，航空機の数が増え（航空機，ドローン，空飛ぶクルマなど），飛行の回数が急増することで増加に転じるのではないかと心配している．そうさせてはならない．させない．
加えて，10年以上前から国交省の推進する「将来の航空交通システムに関する長期ビジョン（CARATS）」も要チェック．
「【SPEEDA総研】航空需要の拡大に向けて変わりゆく空港と管制システム
」2017年04月
https://newspicks.com/news/2185885?ref=user_2112738
大きな事故でも起きないと，関心を持たれることがない．一般人が無関心で気にも留めずにサービスを受けられるのが正常状態ですが，たまに何によって支えられているかに思いをはせることも重要でしょうね．事故の調査に速報性っているんかな？
もっとじっくりと調査してから、多角的に検証しないと
正確に将来の事故防止を図れないと思いますが。
人間がヒューマンエラーを起こすのは当たり前の話で、
多少のヒューマンエラーを起こしても、
仕組みで事故防止を図るのが、事故防止策というものです。
「ヒューマンエラーを無くす」を事故防止策として考えるのは
何も対策を考えていないのと同じことです。
犯人探しばかりするのも、ヒューマンエラーに焦点を当ててる時点で
同じレベルで、事故防止策として実りの出ない議論になります。
