人はなぜ間違えるのかーヒューマンエラーの危険性
刑事司法の一隅を照らす
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「組織内における内部不正行為との関係では、動機・機会・正当化の3つのトライアングルが完成してしまったときに不正行為が行われると言われています(参照:人はなぜ間違えるのかー捏造や改竄を生む”不正のトライアングル”)」これはよく言われていることで
注目のコメント
様々な報道で、なにかトラブルがあったときに「「間違いが起きないようにもっと頑張らせます」「間違いが起きたときの罰則をもっと厳しくします」という報道がなされるのをいつも残念な思いで見ています。
この記事にあるように、人は間違いを犯すものです。間違いがおきたときには、なぜそれが起きたのか、またそれが再度起きないようにするにはどうしたらよいのかをもっと積極的に考えるべきだと思います。
私の尊敬する研究者は、人命に関わる設備・装置の管理を長年されているのですが、「間違いが起きたら起こした人が悪いのではない、間違いが起こるようになっていた仕組みが悪い」と徹底して仕組みの改善に腐心されています。例えば、装置の使い方で間違いが起こるときには「もっとマニュアルを読み込んでください」ではなく、装置に①、②とテプラで貼っていき、どうやっても手順を間違えないようにするなどの工夫をされています。人は誰でも間違える以上、私たちはヒューマンエラーから逃れることはできません。このヒューマンエラーとはどのような種類があり、何が原因で、どのようにして防ぐことができるのかを専門的な知見から解説しました。