前立腺がんでない患者男性に前立腺全摘手術 施術前の生検で検体取り違えか… 静岡県立総合病院
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あってはならない医療事故です。どの様な体制が整えられていたのかが重要です。煩雑な仕組みだったとすれば、ミスは起こるべくして起こったと考えられるでしょう。
あらゆる病院で、こう言ったトラブルが起こらない様にする動きが行われています。医療現場で何かミスやトラブルがあった場合、委員会に報告をあげる事になっています。あげられた報告をもとに対策がとられます。
人間である限りミスは起こるものであり、仕組みでどの様に防ぐのかが重要です。IT化もその助けになるでしょう。症状や検査データから前立腺がんを疑った場合、診断を確定するために細い針を前立腺に刺して小さな組織を取り出す生検を行います。今回はその生検した組織の取り違いがあったのではということ。決してあってはならないミスですが、個人の責任にするのではなく今後ミスを防ぐための仕組みづくりが重要です。
また、生検組織の取り違いが本当であったとすれば、取り違いがあった患者さんのもう片方はがんがあったにも関わらず陰性の判定が出ている可能性があり、その方への対応も必要になります。手術後の治療方針を決めるための、手術で摘出した組織の病理診断において、摘出組織からがん細胞が全くでなかったために発覚したということが報道から推測されます。前立腺摘出後の尿漏れなどの症状は手術に付随するものであり、現在の医療技術では完全に避けることは難しいとされていますが、必要な手術に関する不可抗力ではないので、医療施設側に責任があることは明らかです。取り違えられた患者さんの心中をお察しします。
手術時は患者さんを取り違えないように、手術前に意識がある状態で口頭で名前を確認し、患者にタグを取り付けるような方法で、相当慎重に取り違えを防ぐ手順が踏まえられているはずですが、それ以前日程での検査・診断の段階で、検体の取り違えが起これば、このような問題が発生することを示しています。
つまりは検査に携わった段階でのプロセスに問題があったということになります。また、取り違えられたもう一方の患者さんにも「（生検でがん細胞が出ているのに）がん細胞は見られなかった」という誤診が発生しているはずですから、こちらも問題です。
検体採取にも、エラーが起こらないようなラベリングの手順が定型化されているはずですので、「これでも防げなかった『何か』」を検証し、このタイプの取り違えの再発を防止するための定型化されたシステムを構築する必要があるでしょう。
