日比谷線脱線事故から20年、「小さな事故の芽」が大惨事を生む背景 - News&Analysis
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日比谷線脱線事故から20年が経過したが、この事故は一つの要因では生じない「複合脱線」と呼ぶ脱線事故らしい。
筆者の指摘は興味深い。予見可能性があったという批判をする目的ではなく、あくまでも安全に対する視点として、こうした事故は過去に東横線でも発生し、もしもその事故からの教訓を取り入れることができていれば、生じなかった可能性もあるかもしれない、とのこと。
「だからこそ、起きた事故に対して対策をするだけでは十分とはいえない。事故を防ぐにはどの時点で対策を打つことができたのか、見過ごしてしまった警鐘はなかったのかを振り返らなければならない。本当の意味で事故を風化させず、語り継ぐとは、そのようなものであるはずだ。」
日々の安全は、当たり前ではなく、実は日々発生している小さな問題に対する積極的な意味付けと対応というマインドフルな実践の積み重ねによって成り立っているという指摘として理解することができるだろう。これは組織論研究のワイクとサトクリフの『想定外のマネジメント』で指摘されている点でもある。
そして、この点は、単にアクシデントの問題ではなく、日々の仕事の中における違和感、これをどのように的確に形にし、変革へとつなげていくかという点において、組織の改革においても同様のことが言えるのではないだろうか。
