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医療政策 UpToDate!! ー医療の明日を先読み

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44本の記事

日本の医療政策は診療報酬を中心に動きこの体系は２年で見直される。この流れの一歩先を行くビジネス構築に必要な情報を提供。

千葉大学客員准教授／元厚生労働省医師

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日本の医療政策は診療報酬を中心に動きこの体系は２年で見直される。この流れの一歩先を行くビジネス構築に必要な情報を提供。

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不眠症治療アプリ：保険申請で株価急落

全体に公開・2024/01/29

デジタル技術の発展により、色々な分野で新しい製品が出ています。医療の世界でもそれは同じです。昨年は、不眠症の治療を行うアプリが医療機器として認められ、保険適用の準備が進められていました。ところが、今月、国の審議会で「評価すべき医学的な有用性が十分に示されていない」と評価され、株価が半値近くまで下がる事態になってしまいました。一体、何があったのでしょうか。どんな製品なのか？今回、保険適用が申請されたのは、不眠障害の患者に対して、認知行動療法を提供するアプリです。認知行動療法とは、ストレスなどで固まって狭くなってしまった考えや行動を、患者自身の力で柔らかくときほぐし、自由に考えたり行動したりするのを補助する心理療法の一種です（国立精神・神経医療研究センター）。

AI医療機器等をより使いやすく：国民からの意見をもとに選定療養を拡大

全体に公開・2024/01/22

AI医療機器等を利用しやすくなるよう、春から制度が見直されます。日本の医療制度では、選定療養として、部分的に混合診療が解禁されています。患者のニーズに応えられるよう、厚生労働省は拡大すべき事例を定期的に募集しており、今年の春からは以下の３項目が追加されます。何が変わるのか見てみましょう。高血圧治療用のAIアプリが、より長く使えるように現在、高血圧治療を補助するアプリが保険適用されていますが、エビデンスの関係から、使い始めてから６ヶ月までしか保険診療の対象になっていません。一方で、使っている患者さんの中には、６ヶ月を過ぎても、継続して使いたいという患者もいるかも知れません。このような患者も継続して使用することができるよう、春から選定療養に追加されることとなりました。こうすることで、６ヶ月以降も、保険診療を受けながら自費でアプリを継続的に使用することができるようになります。

医薬品の自己負担増へ：選定療養を拡大

全体に公開・2024/01/18

前回、混合診療は部分的に解禁されているという話をしました。今回の診療報酬改定では、そのうちの「選定療養」が拡大されることとなりました。これに伴い、後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるにも関わらず、先発医薬品を使用した場合には、患者の自己負担が増えることになります。選定療養とは？そもそも日本では、誰でも医療が受けられるよう、必要かつ適切な医療は、保険診療により提供すること、とされています。他方、「必要かつ適切な医療」からは外れるものの、患者のニーズが多様化するなかで、患者自身が選択し得るものとして「選定療養」が設けられています。最も古くから選定療養が活用されているのは、患者の快適性・利便性の向上に資するもので、所謂、差額ベッド代などが挙げられます。その他にも、（紹介状等がないにも関わらず）大病院に行きたい場合の追加費用や、制限回数を超えた医療行為の実施などがあります。

保険外の診療を行うと全て自費になる!? 〜混合診療とは

全体に公開・2024/01/15

　今回の診療報酬改定では、「選定療養」の範囲が拡大し、注目を集めています。それに先立って、まずは混合診療について紹介したいと思います。混合診療とは？　混合診療とは、「保険で認められている治療法」と「保険で認められていない治療法」を併用することです。日本の医療保険制度では原則として禁止されており、実施した場合には、全ての費用が自費となります。混合診療をめぐる理念の相違　混合診療については、小泉政権以降、主に規制改革推進会議と厚生労働省の間で長いこと議論が続けられました。規制改革側が推進派、厚生労働省側が慎重派となるわけですが、そもそも両者は保険医療制度に関する理念が大きく異なっています。推進派と慎重派では、公的保険の理念が異なる。すなわち、推進派は、公的保険は最低限度の医療をカバーし、これを上回る部分は民間保険を含め自己負担で行うべきものと考えるのに対し、慎重派は、所得水準にかかわらず誰でも必要十分な医療を受けられるよう、公的保険は必要かつ適切な医療をカバーしなければならないと考える。

次回診療報酬改定：賃上げに0.89％分の改定率を確保

全体に公開・2023/12/21

12月20日に、財務大臣と厚労大臣の折衝が行われ、令和6年度診療報酬改定の改定率等が決まりました。概要を以下にまとめたいと思います。診療報酬本体の改定率は0.88％（国費800億円）まず、医療技術等の評価を行う、診療報酬本体と呼ばれる部分については、「＋0.88％（国費800億円程度）」の改定率となりました。過去５回の改定では、改定率は、＋0.43％〜＋0.73％に止まっていたので、近年ではかなりプラスの改定といえそうです。物価の高騰や賃金の動向に、一定程度、配慮が行われたものと思われますが、そうした部分がきちんと改善されるよう、その使途には一定の制限が設けられています。まず、生活習慣病を中心とした管理料、処方箋料の再編等による効率化・適正化を図ることとされており、これで0.25％分の財源を確保する（医療費を削減する）内容になっています。

診療報酬改定：財務省「機動的調査」の衝撃

全体に公開・2023/12/15

　前回の記事で、改定率は予算編成の過程を通じて内閣が決定すると述べました。では、予算編成のなかでは、実際にどのような議論が行われているのでしょうか。　ここでは、財務省所管の審議会による「令和６年度予算の編成等に関する建議」について簡単に紹介したいと思います。財務省による機動的調査の実施　財務省所管の財政制度等審議会の建議は、審議会の有識者が、翌年度の予算編成に向けて意見をまとめたもので、通常、春と秋に財務大臣に提出されています。　今年の秋の建議の特徴の一つは、財務省が独自に医療機関の経営状況を調査（機動的調査）したことです。財務局を活用して事業報告書等を収集することで、38都道府県から、なんと21,939法人の経営状況を把握することに成功しています。

診療報酬：間近に迫る改定率の決定

全体に公開・2023/12/13

　12月も中旬を迎え、次回診療報酬改定の改定率決定に向けた議論が盛り上がっているようです。　診療報酬改定の改定率とは、保険収載されているサービス・物の価格全体の引上げ・引下げ率（数量荷重平均による診療報酬の調整率）です。　下図に示されているとおり、診療報酬改定では、予算編成過程を通じて改定率を決定した後、それを前提に個々の項目を見直すという２段階のプロセスを経ます。改定率によって、改定で使える財源の総枠が規定されるため、関係者の注目度はとても高くなります。改定率と医療費の関係は？　ここで少し注意が必要なのは、医療費自体は価格以外の要因でも増加していくので、改定率だけで総医療費が決まる訳ではないということです。下表のように、人口の増減や高齢化、医療の高度化・高額化等によって、医療費は継続的に増加しています（医療費の自然増などと呼ばれます。）。

令和６年改定：診療側・支払い側がそれぞれの意見を主張

全体に公開・2023/12/11

　改定率の合意も近づく12月、診療側（２号側）・支払い側（１号側）が、それぞれ翌年の診療報酬改定に向けた意見を表明します。今回は、令和６年度改定に向けたそれぞれの主張を以下にまとめます。診療側の主張コロナ関係の補助金を除くと、一般病院の７割弱、一般診療所の３割弱は赤字である。コロナ特例が大幅に縮小されていくなか、医療機関の経営は大変厳しい。水道光熱費をはじめとした物価高騰は特に負担が大きく、入院中の食事療養費は30年間近くも据え置かれている。また、民間主要企業の賃金が3.6％程度上昇しているなか、医療・介護分野の賃金上昇は１％台にとどまっており、他産業に大きく遅れをとっている。診療報酬は、原則２年毎に改定されることから、その間の物価や賃金の動向が適切に反映されるよう、令和６年度は大幅なプラス改定が求められる。この他、来年４月から適用される働き方改革は現場に大きな変革をもたらすものであり、関連する診療報酬項目や、ICTの活用等を促すためのインフラ整備に必要な経費等の確保・充実が必要がある。最後に、薬剤料には、薬価制度発足時に十分な技術評価ができなかった不足分に相当する技術料が含まれており、薬価改定によって生じる財源を診療報酬に充当するなど十分な財源の確保が必要である。

令和６年改定：薬価の乖離率は6.0％に！

全体に公開・2023/12/06

　医薬品に関する価格調査の結果が報告され、保険償還価格と市場実勢価格の乖離が縮小傾向にあり、近年では最小となったことが分かりました。薬価の引き下げ財源は、診療報酬本体（医科・歯科・調剤の技術料）の財源に充てられてきた歴史があるので、各方面で注目度の高い調査です。市場実勢価格に基づく薬価の見直し　特定保険医療材料と異なり、薬価は毎年、市場の実勢価格に合わせた価格改定が行われます。下図のように、各品目の卸売販売価格の平均値に、一定の調整幅（２％）を加えた額が新たな償還価格となります。この調整幅は、医療機関の平均的な購入価格の保障という考え方に基づき、流通の安定のために設定されているものです。薬価基準制度のあらまし

次回改定に向けた、医療材料の価格調査結果が公表されました‼︎

全体に公開・2023/12/05

　医療材料に関する価格調査の結果が報告され、保険償還価格と市場実勢価格の乖離が、ここ数回の改定で最も低い値であることが分かりました。物価高騰等の影響もあるのか、例年の改定よりも価格が維持されているようで、既存の特定保険医療材料の見直しは、いつもよりマイルドな内容になりそうです。市場実勢価格に応じた価格の見直し　特定保険医療材料は、２年に１回、市場の実勢価格に合わせた価格改定が行われます。下図のように、医療機関における購入価格の加重平均（下図の例では80円）をとった上で、４％の一定幅を加えた額を新たな価格とする計算式となっています。この一定幅は、医療機関の平均的な購入価格の保障という考え方に基づき、流通の安定のために設定されているものです。

少子化財源〜医療保険に上乗せのなぜ？

全体に公開・2023/11/11

　こども家庭庁で大臣懇話会が開かれ、少子化対策を実施するための財源として、医療保険を活用する案が提示されました。「「社会保険の流用だ」という専門家の批判もある」などと指摘されていますが、一体、どういうことなのでしょう？　似たような話は、医療保険制度について以前から指摘されており、「本来的には税でカバーすべきものを保険料に付け替えることが実質的に行われてきた」などと言われてきました。まずは、こうした過去の議論を振り返ってみたいと思います。保険における給付と負担の関係　日本の医療制度は、イギリスのような税方式ではなく、社会保険方式をとっています。　一般的に、「保険」は、何らかのリスクに晒されている人たちが、皆んなでリスクを分かちあい、リスクが発生した際の影響などを和らげるための仕組みです。したがって、病気などのリスクに晒された時に受ける医療（給付）と、そうした事態に備えて支払う保険料（負担）の関係が比較的明瞭です。

子ども向けの医薬品開発の促進に向け、薬価制度の見直しへ

全体に公開・2023/11/08

　小児を対象とした医薬品に関するドラッグ・ロスが課題となっており、次回、診療報酬改定において、小児用医薬品の開発を促すための、前向きな対応を行う方向で議論がまとまりました。子ども向けの医薬品の開発が課題　製薬業界がとりまとめたドラッグ・ロスに該当する医薬品75品目のうち、40％の製品は小児を対象とした医薬品であったと報告されており、小児用医薬品の開発促進が課題となっています。　こうした状況を改善するため、薬事制度においては、成人用を開発する段階で、同時に小児用の開発計画を促す仕組みなどの導入を進めています。採算性が低いとされる子ども向けの医薬品。薬価制度の対応は？　他方で、小児用の医薬品については、開発の難易度が高く、採算性が低いことが指摘されており、薬価においても一定の対応が期待されています。

在宅医療：月々どれくらいかかるの？

全体に公開・2023/11/07

　在宅医療は少しずつ広まっていますが、実際、月々どれくらいの医療費がかかるものなのでしょうか。在宅医療の費用は、主に訪問に対する費用と月々の医学管理の費用で構成されています。毎回の訪問に関する費用　毎回の訪問に関する費用は、下図のとおりです。一般的には、月に1〜２回の訪問が多いので、訪問の回数に応じてこれらの支払いが生じます。月々の医学管理に関する費用　訪問診療料よりも負担が大きいのは、月々の医学管理の費用です。こちらは費用体系がもう少し複雑です。①住んでいる場所、②医療機関の種類、③患者の重症度、④同じ建物で訪問診療を受けている人数、によって費用が変わってきます。　まず、「①住んでいる場所」について。これは、下記のとおり、そもそも算定する点数が違い、戸建ての方が点数が高くなっています。

在宅医療：どんな施設が提供しているの？

全体に公開・2023/11/06

　医療機関を受診する際、どこの診療所・病院がいいか決めるのは悩ましいものです。在宅医療も同様かと思います。実は訪問診療を実施する施設は、施設の人員・管理体制等に応じて分類されています。これを把握していると、大凡、どんな施設か分かるので、ここで概要を説明したいと思います。　現在、全国の診療所の20％、病院の35％以上が在宅医療を提供しています。在宅医療を提供している医療機関の分類　在宅医療を提供している施設のうち、24時間体制で診療を提供している施設は、「在宅療養支援診療所・病院」と呼ばれています。在宅医療を受けている患者は、基本的に通院が難しいので、夜間に何かあった場合などは不安ですね。そうした場合に備えて24時間体制で往診等を行い、緊急時の入院体制を整えていることはとても心強いです。

往診と訪問診療って違うの？

全体に公開・2023/11/02

　日本では今後も高齢者は増え、要介護者も増加していくとが想定されています。こうした状況から、在宅医療の需要は今後も伸びていくと考えられています。しかしながら、在宅医療の報酬体系は思いのほか複雑で、分かりにくい部分があります。なので、ここで簡単に体系を整理したいと思います。在宅医療に関する診療報酬の構造　下図のとおり、在宅医療に関係する報酬は、大きく分けて、患者宅を訪問して診療を行ったことに対する評価総合的な医学管理に対する評価人工呼吸器などの特別な指導管理等に対する評価の３種類の点数を組み合わせて評価されます。往診料と訪問診療料の違い　今回はまず、上図①の「定期的に訪問して診療を行った場合」に対する評価について、説明したいと思います。ここで、わざわざ「定期的に」と書いているのは、「定期的ではない」訪問に対する評価も別に存在するからです。

医薬品の患者負担：増加の方向へ

全体に公開・2023/10/04

医薬品の自己負担に関する議論が具体的になってきました。定期的に服薬されている方には、医療費の増加に繋がる可能性があるので、注意が必要です。本件については、骨太の方針でも言及され、先日の財政審の議論でも触れられていたので、議論が本格化していくこと自体は規定路線です。日本は、欧米と比べてGDPに対する薬剤比率が高いにも関わらず（下図参照）、新薬創出力が落ちているのではないかという問題意識の下、社会保障の持続性向上と医薬品の創薬力強化を図るという文脈で出てきたものです。今回は、新たに具体案として以下の４つの方法が示されました。案１：薬剤の定額一部負担外来で医師から薬剤を処方された場合などに、薬局の窓口等で薬剤に関する定額の負担を支払うという案です。

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