愛知、下剤多量処方で男性死亡 調査委、医療ミスと判断
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注目のコメント
記事の情報からでは不明確な点もいくつかあります。
便秘薬によってはたとえ10倍の量を飲んでも副作用がそれほど出ない薬もあれば、致死的になる薬もありますが、記事には便秘薬についての詳細な記載はなく、多量内服がどれほど影響したのかよくわかりません。また、医師が基準量を超える処方を行った場合、通常は調剤薬局から確認が来ますが、そういったチェック機構が上手くいっていなかったのかもしれません。
医療ミスが起きた場合、一番やってはいけないのは医療者個人の責任で終わらせてしまうことです。ミスが起こった背景の原因分析と今後の改善策が重要です。気の毒な話だ。
顛末はこれだと思われる。
https://www.pref.aichi.jp/addc/eachfacility/tyuuou/department/pdf/casestudy_report221202.pdf
ピコスルファートは液体であり、少量で効果がある。よって、過剰摂取のリスクは錠剤よりも高いと言える。そう言えば、通っていた小児科の先生は
『誤飲リスクがあるから液剤はなるべく処方しないですね』
と説明してくれていましたな。
150滴と言う過剰量での指示は、監査対象外である『手入力』であるためにスルーされた恐れもある。こんなことってホントにあるのか！？
一度に飲む量の指示を間違えたってことなんだろうが、薬剤師ｻﾝも見逃してしまったらのだろうか？
これこそクスリを処方するシステムで簡単にチェックできるんじゃないのかなぁ～？
AIとかのレベルじやないと思うが…。(一回○○錠以上が指示されたらエラー表示するとか)
