「4つのミスがあった」…認定こども園の会見 送迎バス置き去り死事件
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ヒューマンエラーはありうるという前提の上で安全管理上何重にもチェックポイントを設けるのが通常ですが、
児童の安全のために幼稚園や保育園が通常行っている確認を、すべてやっていなかったというのは、たまたま忘れたのではなく日頃からやっていなかったからで、会見でもそう説明されていましたが、子どもの安全をあまりに軽視していて本当に許しがたいです。
昨日、各報道で、ほかの幼稚園ではどう確認しているか、を取材していましたが、ICカードか手書きかという問題ではなく、出欠確認、点呼、というごくごく当たり前のどこの幼稚園保育園でもしていることをやっていなかった、そこに尽きます。
ですので、この事件を機に、すでに十分に安全管理して下さっている園にさらに過度な要求がなされたりしませぬよう祈ります。
ただ、再発防止のために、日頃からされていることではありますけども、降車後の車内の確認を改めて徹底する、というのはぜひ全国の園で共有頂きたいと思いますし、園バスだけでなく自家用車でもです。Forgotten Baby Syndromeは故意にでなくだれにでもおこりうることという認識でわたしも日々注意しています。
そしてこの事件、これまでも虐待や川での事故など子どもが被害にあう心痛む事件はあるにもかかわらずいつもよりさらに心がつらく、それはなぜかと考えると、
これが不慮の事故ではなく過失によるものであり、
その過失は偶発的エラーではなくずさんな管理によるものであり、
その過失の当事者が、１人の子どもの命を失ったことに責任と後悔を感じているようには見えないこと、
しかもその人が多くの子どもを預かり見守り育てる立場の人であり、
会見の最後の方の廃園の可能性のくだりでまさかの笑顔まで見せるという、
あまりに子どもの命を軽んじているであろう様子が見てとれてしまい心がさらにえぐられ、
そして日本中の幼稚園保育園のほとんどの先生方は本当に子どもたちのために安全を大前提にさまざまな活動や体験をさせて下さっているのを知っているからこそ、
本当に心がつらすぎます。
もし万が一、同じように管理がずさんな園がもしあるのであれば、それに違和感を感じている職員の方は自治体へ連絡してあげてほしいです。これ以上、大人によって子どもの命が奪われることのないように。知床遊覧船沈没事故と同じ匂いがする．一人の人間の経験はたかが知れている．それを補うためにあるのがマニュアルとチェックリスト．会見内容からすると．事故に至る典型的なスイスチーズモデル．
しかしながら，会見を見ていると居たたまれない．いつか自分もそちら側になるのではないかと．
全国には18,000台の通園バスがあるそうで，それが毎日走っていれば，見落としの確率がたとえ低くても，たまに起きてしまうのは当然のことのように思える．人間による管理が無理ならば，何らかのテクノロジー，システムを導入するしかない．
雑感です．これらはミスではなく
いつものルーティーンでしょう
要は確認なんて毎日やっていない
それが通常だったという事
そういう認識でしかなかった
怒りを通り越して、悲しい。涙
