都立病院など独法化へ、経営の効率化図る…緊急時は知事指揮下に
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独立行政法人化により短期的には、支配権を維持しながら東京都の公金支出の削減と、公務員の削減目標に数字上近づけることができます。しかし、隅々に渡るまで、従業員の利益になる部分は東京都の基準以下に抑えられ、不利益になる部分は補助金や人事権をちらつかせて都の意向に沿って実行させようとします。緊急時の感染症対応が東京都の指示下に置かれることは法的にこれが可能であるか怪しいほか、独立した経営判断がほとんどできないという点で、病院側には明らかな経営上の不利益があります。
行政の意向の実効性を高めるためとの理由から、これまでのケースでは、新法人の幹部ポストは、行政側高級職員の天下り先の指定ポストとされることがよくあり、そのポストが高給でもあることが多いというのがこれまでの常でした。過去の例に倣えば、新機構本部の副理事長、各病院の副院長か事務局長ポストまたはその両方に退職東京都幹部がつくことが予想されます。新独立行政法人の一定の主要ポストも東京都からの出向者により占められるでしょう。
重要な視点ですが、公務員であろうがなかろうが、「実質的な待遇・職場環境・理念的動機付けにより職員は流動する」ことの影響が加味される必要があります。他の（直接国公立ではない）公的病院で現に見られますが、多少の費用の削減と引き換えに、大量退職により診療が成り立たない、質も低下するということが起きかねない点に注意すべきだと思います。本来、医療従事者は人材の流動性が高い業態ということを忘れてはならないはずです。
コロナ禍の病床数の逼迫は、多くの先進国と比べて、日本に公的病院が少なすぎることと、民間病院の政治的発言力が強すぎることに主な理由があると分析されていますが、この流れが加速する結果を招く可能性が排除できず、こうなってくると何のための独立法人化かわかりません。難しい話です。
日本の医療の大きな問題点として、「多くを民間の力に頼っている」という問題があります。
全国規模で多数の医療機関をもつ組織は赤十字、済生会、厚生連などになりますが、これらは全て「公的」であっても「公立」ではありません。（赤十字と済生会は宮家の関わりがあるので、かなり公的性格が強いです）
この大きな問題点は、「行政の指揮下にない」という事です。
日本が「診療報酬改定」を頻繁に行いますが、この根本的な理由もここにあります。
厚労省や行政が直接の指揮権を持たない、しかし国民皆保険制度により、保険医療機関の収入のほとんどは健康保険組合からの給付に依存します。
故に、この給付の水準である診療報酬を改定する事で、行政などの方針に基づいて医療機関を誘導しています、
つまり、「直接指示を出せない」のを、「診療報酬という収入」をコントロールすることで、「間接的にコントロール」しています。
この制度が日本の医療機関の赤字体質、地域の医療偏在などを招いているもの実情です。
そして何よりこのコロナにおいて、「迅速な指揮系統」を持たない故に、「コロナに関わる診療報酬の特例」や、今議論となっている「病床調整による補助金」により医療機関を誘導するという事態になりました。
（その結果として、報酬目当てでうまくやり繰りした医療機関があるのも事実です）
医療は社会インフラである以上、相応に行政の介入は必要です。また今後、人口減少社会となるにあたり、あまりに過剰な病床をどう削減するかは大きな問題ですが、多くの病院が民間である故にこの問題は進んでいません。
故に、本来は行政権限を強める方向に動かなくてはなりません。
今回の議論は元より都の指揮下に近い都立病院・保健医療公社の合併による独法化ですから、この流れからはむしろ逆行すらしかねません。
しかし公立病院の問題点としても赤字体質はあり、常に補填が当たり前になるとガバナンス不全に陥りやすく、建物は古い、機器もなかなか変わらない、でも赤字分野の医療（離島医療や産科小児科もやらねばならないので、結局赤字補填、という問題が生じやすいのは事実です。
このような問題点の解決をする上で、主体は独法化しつつも、定款に「都知事権限で運営する」を盛り込む事により、指揮命令系統を持ったまま行政と運営は切り離す、というのは一つの方策になる可能性があります。東京都は来年度、独立行政法人「都立病院機構」を新設し、都立病院と都保健医療公社が運営する14病院などを機構の傘下に移行させる方針を決めました。緊急時は都知事の指示で病院を運営するとの規定を定款に盛り込む方向とのことです。
