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ワクチンと間違い「生理食塩水」を接種…54人の誰に打ったか不明、抗体検査で特定へ

読売新聞
奈良県生駒市の生駒市立病院は12日、新型コロナウイルスワクチンの個別接種で、誤って1人に生理食塩水を注射したと発表した。健康被害は出ていない。 発表によると、4月28日に病院内で高齢者39人と病院職員ら15人の男女計5
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同じミスが繰り返されないことが大切です。その上で、このように即座に情報公開されていることは重要な点と思います。

なお、生理食塩水とは1Lの水に9gの食塩を溶かした「しおみず」です。人の血液と浸透圧が等しく、「点滴」として使われたり、薬剤を溶解するのにもよく用いられています。体に入れるのに最も安全な液体の一つであり、幸い注射されたことによる健康被害というのは考えにくいと思います。
こういう情報の共有により、再発防止につなげることが重要です。責めたり不安を助長するのではなく、です。

だれに生理食塩水が投与されたかわからないとのことですが、次回抗体検査を行う予定となっています。ミスが起きた時に、リカバーできることも非常に重要です。

コロナワクチンに限らず医療現場では常に細心の注意を払って医療にあたっていますが、それでもどうしてもミスはおこりえます。
再発防止のための情報共有や、ミスがおきたときの対応が迅速かつ真摯であることもとても大切です。
空瓶扱いのルーチン(反復作業)でのヒューマンエラーをゼロに近づけるフローが完全でなかったことと、誤りに気付いた後の対応でミスの2点が重なったことでの医療過誤発生で、「再発しないようにしてほしい」ということになると思います。しかし、その後、しっかりとアナウンスされたことにより、ほぼ実害は至らない対応をされていることについては評価されることだと思います。
「米ファイザー製ワクチンは容器に生理食塩水を注いで薄めた後、注射器に取り分けて使用する」のだそう。であれば、他でも同様のことが起こっているのではないかと思いましたが、海外でも事例があるようです。

[Some people got saline shots instead of COVID vaccine at a North Carolina Walgreens]
https://www.charlotteobserver.com/news/state/north-carolina/article250765274.html

こちらは故意で悪質ですが。
【ワクチンの瓶落とした独看護師、生理食塩水で中身ごまかす 6人に接種】
https://www.afpbb.com/articles/-/3344001
生理食塩水で良かったですね。オペレーションを伺う限り、生理食塩水以外が入る可能性は低そうですが。
健康被害は出ていない。ってなかなかセンスを感じる