水虫薬、出荷前のデータで異常検出 調査結果見過ごしか 福井県警が事情聴取
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注目のコメント
今回の件は、ジェネリックだから、ではありません。
これは先発品でもおこりうることで、ダブルチェックの徹底や見過ごしのないように各企業で徹底されるべきことです。
『医師はジェネリックに不安を抱いていた』というような記事をみかけましたが（あえてpickはしません）、わたしも医師ですが、ジェネリックだから不安と感じたことはありません。
重大な事件で、二度と繰り返されることのないよう対策がとられるべきですが、問題がすり違えられないように注意が必要です。重大な医療事故であり、事故原因はシステムレベルで多面的に検討される必要があります。このような事故は二度と起きてはなりませんが、一企業の問題としてしまうと、他の会社で繰り返されるリスクが残ります。
同様のミスがどの企業でも生じる可能性があると考え、チェック機構を含め修正すべき点をシステムレベルで見直す必要があります。
また、事故再発防止の対策として、チェック機構を増やすといった足し算の対策が行われがちですが、より手順をシンプルにしてミスを防ぐといった引き算の対策も同時に検討されることが重要です。液クロ（液体クロマトグラフィー）で異物を検出とあるが含有量が未記載。品管（品質管理課）では通常不純物が1%以下なら問題にしない。
ただ液クロの解析装置に、自社で製造している製品のデータを入力し成分ごとの物質名を出力する様に設定していれば防げた問題ではある。
また、睡眠導入薬を製造した後に水虫薬を製造したのであれば、洗浄不足が原因かもしれず人災かも。そもそも同じラインで製造してはいけない類の製品ではあるが、装置の関係上そうせざるを得ないのかな？
