新着Pick
343Picks
Pick に失敗しました

人気 Picker
レムデシビルは、特例承認(※1)の対象ですので、今回米国で緊急使用認可(※2)されたことで、日本でも間もなく承認され、使用が可能になる(※3)ことになるでしょう。

新型コロナウイルス感染症の主に重症患者を対象に、その生命を救い、また、早期の回復の助けとなることを願います。

ただし、どんな薬にも副作用があります。大事なことは、
・必要性や緊急性等を勘案して、その薬を使用することが、使用しない場合よりも、患者にとっての利益が大きいこと
・予測しない副作用が無いこと
・医療関係者や患者、そして社会全体が、副作用(が生じる可能性)について、正確に理解した上で、適切に使用すること
です。

今回は、米国でも日本でも、通常の承認とは異なる「緊急時の特例的な承認」です。
「副作用があるからダメ」、「有効性がきちんと確認されていないからダメ」なのではなく、「そうであっても、使用した方が良い場合があるから使用する」ということです。

こうしたことを踏まえた上で、新型コロナウイルス感染症で苦しむ多くの患者さんを救い、そして、医療現場の方々の負荷や社会の不安を、少しでも解消してくれることを願います。

―――――――――――――――
(※1)特例承認(日本):緊急時に、他国で販売されている日本国内未承認の新薬を、通常よりも簡略化された手続きで承認し、使用を認めること。
(※2)緊急使用認可(米国):緊急性が高いなど一定条件を満たせば特例として認める仕組みで、新薬の有効性を正式に確認した「承認」とは異なる。
(※3)現時点でも、観察研究や国際共同医師主導治験として、日本国内で投与が行われている例はある。
いろんなコメントにあるように、中国の臨床試験では患者のエントリーが後半足りなくなって有効と出ず、アメリカの試験では致死率に有意差は出ず、入院期間を短縮する効果だそうです。
日本とアメリカでは、圧倒的な死亡数の差や、肥満の人の割合の多さなど背景が違うこともあります。投与のタイミングによっても効果は大きく異なると思います。
なんらかの治療薬が存在することは希望につながるのですが、副作用もあることですので、やはり日本での臨床試験の結果を見ないといけないと思いますし、本当の効果判定までは時間がかかると思います。
新型コロナウイルス(SARS-Cov2)の最前線で対処されている忽那先生の記事がタイムリーに発表されています。
https://news.yahoo.co.jp/byline/kutsunasatoshi/20200502-00176470/


要約すると、

☑通常新規医薬品は1年以上を要する期間を『特例承認』により短縮。
☑米国FDAがレムデシビルの緊急使用を承認したため、今後日本でも承認手続きが行われる

【レムデシビルとは】
☑エボラ出血熱の治療薬の候補だったが、他剤より治療効果が劣ることが判明し本来の使用は中止されている
☑『培養細胞』に対する有効性が他剤に比較して良好だった

【3本のランダム化比較試験】
☑ 中国からの237例の報告
レムデシビルはプラセボ群とを比べて、臨床的な改善なし。
 ※ただし、症例数が少なかった可能性が指摘

☑ ACTT1(プレスリリース情報)
 レムデシビルはプラセボより臨床的改善が31%短縮
 死亡率には有意差なし(レムデシビル8.0% vs プラセボ11.6%)

☑SIMPLE試験(プレスリリース情報)
 レムデシビル5日間vs10日間投与した群の比較(プラセボとの試験ではない)で死亡率や臨床的改善・副作用に有意差なし


【まとめ】
レムデシビルは、臨床的改善までの時間が短くなるようだが、死亡率には有意差があるほどではなく、劇的に効く薬剤とは言えない


…となろうかと思います。

有用な薬剤が前線で使えるようになることは、とても助けになりますし、心強いです。多方面の方々の努力の結果と思っています。
しかし、現状ではレムデシビルが使えるようになっても楽観はできないように感じます。
FDAが緊急使用を承認という言葉を聞くと、「レムデシビルという薬は有効なのだ」と誤解される方が多く出るかもしれません。

このFDAの流れを受けて、日本でも緊急使用が承認される流れになるものと思います。

しかし、勘違いしてはいけないのは、まだ有効なのかははっきりとは分からないという点です。

second SIMPLE trialという臨床試験は、まさにこの薬の有効性を示そうとしている試験ですが、レムデシビルと「レムデシビルとそっくりの偽薬」で比較した理想的な試験ではなく、レムデシビルと「薬なし」で比較をしています。

このような場合、レムデシビルの群では、「薬を飲んでいるから良くなっている!」というプラセボ効果、医師や看護師も薬を飲んでいる人たちで良い結果を出したいというバイアスが働き、薬の実際の効果がなくともレムデシビルのグループで結果が有利に出る恐れがあります。

そんな中でも、例えば病気の致死率を比較するならばあまり大きな影響は出なさそうですが、残念ながら現時点の報告では、この致死率に統計学的な有意差はついていません。

示されたのは症状の改善の早さのみ。ここには、先のプラセボ効果や医療者の働きかけバイアスが多分に影響しやすく、こういった色眼鏡を外すと、やっぱりこの薬の効果は分からない、ということになります。

ただし、だからといって絶望的というわけでもありません。いま我々が見ているのは中間報告。全ての患者さんの最終報告では、致死率にも差が出るかもしれません。

また、薬には投与する適切なタイミングというものがあります。各試験では「おそらく」薬を投与するタイミングが遅いのです。ウイルスが増えきって炎症が起こり、減り始めてから投与をしていますが、実際にはその前に投与すれば有効な可能性があります。

とはいえ、それをするのは現時点では容易ではないのですが、「誰が重症化するか」がよりうまく予測できるようになれば、さらにfine-tuneされた試験が計画できるのでは、とも思います。この試験が最終的に仮にうまくいかなかったとしても「終わり」というわけでもありません。
おそらく日本でも承認されることになるのでしょうが、
有効性についてはまだ中間報告であるので、そこは慎重に結果を待ちたいところ。

あとは、ある程度重症化してから投与するとなった場合のタイミングの見極め方や、重症化リスクを予測できるようになると、レムデシビルをより有効活用できるのではないかと期待します。
他の先生方もすでにコメントされていますが、4月29日にレムデシビルに関する2つの発表がされました。

中国の研究グループがレムデシビルによる重症患者への有効性と安全性に関する臨床試験の結果について、薬による臨床的に有意な改善はみられなかったことを発表し、副作用はレムデシビルを投与した患者に多くみられたとのことでした。

一方で、米国立衛生研究所(NIH)が4月29日、肺病変を有する新型コロナの重症患者を対象に行った、レムデシビル群とプラセボ群を比較した臨床試験の中間解析の成績を公表し、死亡率の改善傾向(8.0% vs. 11.6%、P=0.059)がみられたことを発表しました。

死亡率が改善するなら良いんじゃないか、と思うかもしれませんがこういった数字の解釈は難しいです。この数字が何を意味するのか?を考えるのには、治療を必要とする数 (NNT:number needed to treat)を考えるとわかりやすいです。NIHの発表した数字を素直に受け取ると、NNTは28となります。これは、「28人にレムデシビルを投与すると、そのうち1人は恩恵を受けて命が救われる」ということです。逆に、それぐらいの効果しかないということ。実際には薬を投与することによる副作用のデメリットがあるため、投与するべきか個々の事例で天秤にかけて判断する必要があります。

コロナの治療薬に関しては、候補の薬を神格化するような報道や政府の対応が目立っており、冷静な視点が必要だと思います。
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1798

BMJに寄せられた専門家コメント
・ある程度の効果はありそうだが、夢の薬ではない。
「・症状軽快までの期間が平均15日から11日に短縮。
・死亡率には有意差示せず。(8.0% vs 11.6%, P=0.059)」
・どのような患者を対象に、どの時点で投与すれば有効なのかがわからず
・臨床薬理学のある教授は「正式な発表、詳細なデータ解析が待たれる中、本当に投与すべきかがわからない。製薬会社に利益をもたらす情報ではあるが」と。



中国でのRCTでは有意差示せず。3月末から患者が増えずにentryが進まず、underpowerな可能性?

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31022-9/fulltext

※ 発症10日以内で少し早く治る?

https://www.thelancet.com/cms/10.1016/S0140-6736(20)31022-9/attachment/92baf340-cbf2-41c1-bf58-d63dbd7ab25e/mmc1.pdf



死亡率を下げたり、重症化を防ぐかどうかはこれから。劇的に効くようなものではなさそう。(それを言えばインフルエンザ薬もそうですが)

少し驚いたのは中国の論文で試験に参加した人のほとんどが発熱していないという。。。(試験エントリー時点の話)

感染症を熱だけで語れないというのは医療者には周知の事実ですが。例えば、高熱だから重症とか、熱が下がったから早く治っているというものでもない。
まだきちんとしたプロセスが終わってはいないが、一応抗エイズ薬として承認されているので、今はリスクを背負ってでも薬を使っていくしかないのだろうな。ギリアドが150万個を無償提供するというのは素晴らしい。
それだけアメリカは経済活動の再開に慌てている(大統領選もある)気がします。非常時ということで入院した重症患者向け。
 GILDのPhase3は大規模とは言えオープラベルだと思います。事態が事態だけに重症患者に投与してデータを集める作業を早めたいということなのでしょう。この段階で医師は重症患者に十分なインフォームドコンセントを取れるのか考えてしまいました。
 今朝はイレッサのことを思い出して、経緯をちょとおさらいしておりました。

PS
もし医療現場でレムデシビルとアビガンを選択できる場合、医師がどう判断するのか、アンケートを取ってはどうだろう。
必ず効くということではなくても明るいニュースですよね。超近所にある地元企業なので、密かに応援。

業績