持続でいってたってことは、交換時に流量変えたか、投与開始時の流量設定間違えたか、、、いずれにせよ、ダブルチェックはしてたのか?麻薬、劇薬云々問わないけど、こういう初歩的な確認ミスは起こる前提で行動しないといけない。こういう怖さは絶対忘れちゃいけないな。
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