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京大病院から詳細が発表されています。
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/pdf/20191119_01.pdf

あってはならないことではあるものの、医療従事者としてはありうるミスの重なりで起きてしまった事象のようにも思えます。

システムで防ぐことを目指すべきでしょう。



個別事例について特にコメントはしませんが、改めて気を引き締めなおし、日々の治療を行っていこうと思います。