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なお、その場しのぎで穴を埋めると、他に穴が増えるので地獄になります。現場の改善策がチェックシートだらけになるとか。
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ともすると、注意散漫や個人責任にフォーカスされてしまうヒューマンエラー。スイスチーズモデル、はじめて知りましたが分かりやすいですね。システム化は進んでいますがヒューマンタッチの部分は今もかなり残っていますので、こういったエラーの構造は理解しておきたい。