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なお、その場しのぎで穴を埋めると、他に穴が増えるので地獄になります。現場の改善策がチェックシートだらけになるとか。
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「事故発生しました!」「びっくりしました!」「気をつけます!」では対策を検討しているとはいえません。
事故の性質(損益リスクか対行政リスクか等)、原因、背景事情、原因除去の方策、障壁の有無、コストの要否等、具体的に考え抜く必要があります。
特にコストの問題は、事故によって生じる不利益とコストの効果を比較検討する必要もあり、対策にコストを費やしてるから大丈夫!というものでもありません。
軽微なリスクであるにもかかわらず、莫大なコストを費やし続いている一方で大した効果がないのであれば、それ自体別のリスクとなりかねないからです。
ともすると、注意散漫や個人責任にフォーカスされてしまうヒューマンエラー。スイスチーズモデル、はじめて知りましたが分かりやすいですね。システム化は進んでいますがヒューマンタッチの部分は今もかなり残っていますので、こういったエラーの構造は理解しておきたい。